精神障碍诊断与统计手册 (1952)

《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM，台湾译《精神疾病诊断与统计手册》）由美国精神医学学会出版，是一本在美国与其他国家中最常使用来诊断精神疾病的指导手册，最新版本为DSM-5-TR，于2022年3月出版。

DSM与国际通用的《国际疾病分类》（ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）是相同步的，ICD是国际间经常使用的另一个选择，两者比较起来，DSM较为精确，而DSM-I是ICD-6的变型体。DSM与ICD都假设了许多医学概念以及词汇，且皆述及存在有明确的疾患（英语：disorder），而且这些违常可藉一些“诊断准则”而被诊断出来；不同的是，过去ICD系统较着重于疾病描述而非诊断准则，而DSM则强调诊断准则以及互斥性原则。美国医学会不满ICD-9的诊断含糊性，因而将ICD-9改编成ICD-9-CM（Clinical Modified，临床修饰版）以应用于DSM系统上，直到1992年ICD-10出版后其诊断准则及内容力求与DSM-IV内容相符。不过DSM-IV其争议为某些疾病分类系统的实用性︰如某些疾患是否有必要“勉强”独立分类出来、以及诊断方式︰如该使用“诊断类别”（英语：categorical）或“诊断向度”（英语：dimensional）遭受某些精神健康专家及其他人的质疑。对此，美国精神医学会于DSM-IV绪论说明将某些疾患分类出来可以刺激其疾患研究性、而在诊断方式上使用“类别法”可以较明确让精神疾患互斥而非造成重叠诊断的后果，不过在第五轴诊断（Axis-V）的“整体评估功能量表”（Global Assessment of Function Scale，GAF）则采用“向度法”。

为了补足DSM以及ICD系统以及其它诊断系统如国际损伤、功能及障碍分类系统（International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps，简称ICIDH/ICIDH-II）只偏向于疾病诊断而无法对疾病如精神疾患及生理疾病进行整体功能评估，因而1999年在美国召开《国际健康功能与身心障碍分类系统》（International Classification of Functioning, Disability and Health，简称ICF）会议，而2002年又于澳洲召开ICF世界会议，而此后时常召开会议并邀请各卫生、社工、心理等相关专业人员进行编制，截至2013年为止仍尚在编辑中。而台湾则是第一个开始使用ICF进行精神疾患以及其它生理疾病需求评估的地区；而DSM-5则是参考ICF架构编制而成。

自从出版以来，DSM历经五次改版（II、III、III-R、IV、IV-TR）。DSM-5已于2013年5月18日在美国出版，此本书的特点在于参考ICF架构之功能评估而不仅仅是诊断疾病，对某些精神疾病疾病提高其“诊断特异性”标准（也就是诊断准严格要求排除真正没有精神疾病的人）且降低其“诊断敏感性”（亦即某些可能有精神疾患前驱症状不再被确诊为“疾患”），除此之外DSM-5尝试使用孤独症光谱系统，疾患将不再只是“类别分类”。

DSM-IV-TR警告道，由于DSM专为精神健康专家而设，所以若被缺乏临床训练的人们使用，则有可能会导致对其内容的不适当应用。DSM的编辑们建议一般大众应在只为取得信息的情况下参阅DSM，而不要妄作诊断，而且，可能有精神违常的人们应转向精神病学的咨询或治疗。除此之外，DSM系统亦说明此本书不做为司法诊断用，然而却可以做为精神科医师或临床心理师对于罪犯出庭接受法院讯问时供做资料参考之一部分。最后，对于某些术语DSM-IV-TR仍强调使用“患者”（如酒瘾患者，代表该病人并不愿意自发性地罹患酒瘾）而非“酒瘾者”（代表该病人本身就喜欢酒精成瘾）。

发展

根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被发展出来，一开始是由于美国二战后退伍军人综合征在门诊上的表现，因而提供更多客观的词汇给精神病学研究，而将ICD-6改编为DSM-I。在DSM出版之前，精神病学家之间的沟通并不统一，尤其是在不同的国家之间，因此建立特定判准亦是为试图使有关精神健康的研究更为容易。然而多轴系统的设立直到DSM-III才发展出来，以因应产生对于病患之更完整的图像，而不仅仅是简单的诊断。

根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM-I的出现时字词充满“反应行为”（reaction），且理论根据为Adolf Meyer所主张的“精神疾患即患者人格对于心理、社会、及生物因素的反应”。而DSM-II则修饰精神疾患的描述以及增加精神疾患的诊断，然而“反应行为”观点却仍保留着。直到1980年DSM-III出版后试图以客观、中立的方式而摆脱各种病因学的理论与说法，而只着重于描述精神疾患的症状；因此，DSM的内容并没有反应关于心理病理学（psychopathology）的议题的所有意见、比如情绪困境（emotional distress）及社会功能（social functioning）。而且关于那些诊断准则与分类，也没有完全客观的、生物可验证性（verifiable）。如Peterson在其著作“变态心理学”（Abnormal Psychology）中引述Alloy（1989）的观点，认为精神疾病的分类应该按照病源来分类，而不是将抑郁症全部分在一科而不管病源为何，Peterson又引用Vaillant（1984）的观点，认为就像把一堆喉咙痛症状全凑在一起而不管是感冒还是喉咙炎，不是很可笑吗？对此，DSM-IV以及TR版本不断强调病因学的问题容易牵涉到诠释权、研究方法以及诊断类别的广泛性错综问题。而这些诊断准则以及它们被临床医师应用的方式在某种程度上又会随着文化差异影响，且必须周期性地被修改以反映当代的社会地景（social landscape）。又“精神违常”的观点常随着时间而改变，例如在1973年的精神病学表决之前，同性恋被列在DSM中，当作可诊断的精神疾病，直到因应社会运动以及人们对于同性恋观念逐渐改变才去污名化。

从DSM-IV的发展开始，先回顾过去的文献资料，然而由于许多文献不是过期的观念、就是资料不足，故文献回顾的作用并不大。而DSM-IV工作小组则又系统性地检验各理论以及其它实验室数据，而若有大量数据显示诊断准需变更，则诊断准则的陈述又比DSM过去版本更为简洁；然而被认为是“应该删除的疾患”却发现过去文献具有相当高的信度（reliability）者则列在DSM-IV准则之相关议题、或列入附录中做为以后研究之参考（如女性经前不悦症）。除此之外，在过往DSM-III-R版无法诊断或未注明之疾患经由重新重新调查后，若是已被ICD-10纳入者则优先纳入考虑DSM-IV，次之则是有最新大量的研究数据显示其一致性高者、最后才将DSM-III-R版本无法诊断的疾患列入DSM-IV之“其它未注明之疾患”以做为后续研究用。最后进行田野试用，分别在不同国家、社会文化背景进行调查，直到确认该诊断准在不同背景具有一致性便正式纳入DSM-IV正式版本。DSM-IV-TR则又修改一些诊断实用性遭质疑的疾患：如急性压力综合征（Acute Stress Disorder,简称ASD）及创伤后应激障碍候群（Post-traumatic Stress Disorder，简称PTSD），在DSM-IV仅在于ASD事发后三个月便可改诊断为PTSD，而在TR版则于ASD上又增加“三个月内必须出现解离性行为”以便跟PTSD“或重复出现解离性行为”区别开来。

简史

第一版（简称为DSM-I）于1952年出版，为因应退伍军人综合征而将ICD-6改编而成。当中列有60种不同的精神疾病。

DSM-II于1968年出版。

以上这两版大量受到心理动力学方法的影响，因而时常出现精神分析学派的术语。在这两版中所谓正常与非正常之间并没有一个准确的区别，且没有诊断准则（Criteria）而是使用描述性语句，所有的精神疾病都被视为一种对环境事件的反应，故精神疾病存在于一整个行为连续光谱之上。因此，每个人多多少少都有非正常的部分。那些不正常部分越严重的人，在功能运作上就拥有越多的困难。

前面几版的DSM对精神病与精神官能症作了一个区分。精神病是一种严重的精神疾病，其特色为与现实脱离。精神病通常会有幻觉、妄想与非逻辑性思考。精神官能症是一种比较轻微的精神疾病，其特色为将现实扭曲，但并没有完全与现实脱离。精神官能症通常会有焦躁与抑郁。

第三版（简称为DSM-III）于1980年出版，放弃了心理动力学观点，改而使用一套较中立客观的医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。DSM变成了一个“非理论性”的手册，而它不探讨精神疾病的成因。

1980年版出版DSM-III后，传统的对精神官能症/神经症和精神病的划分就被取消了。精神官能症（neurotic disorders）或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出广泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神病性（psychotic disorders）或精神病，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障碍，精神病患者的行为非常显著地偏移了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。然而删除了理论根据后，一些心理学家则批评DSM系统只是一堆医学术语而没有医学“根据”。

第三版的修订版（简称为DSM-III-R）于1987年出版。

第四版（简称为DSM-IV）于1994年出版，包括297种疾患。

DSM-IV的修订版（简称为DSM-IV-TR修订版），于2000年出版。

第五版（简称为DSM-5）原本计划2010年就出版，然而在诊断准则不断进行修订，直到2012年12月才将资料修订完毕。而美国精神医学会于2013年5月18日终于正式公布DSM-5版本。DSM-5已删除五轴诊断，并且注明各种病因学已供跨领域人员研究及使用。

DSM-5的修订版（简称DSM-5-TR）于2022年3月出版，更新了诊断标准和ICD-10-CM代码。其中描述了一种新疾病：长期悲伤障碍。也发布了用来标记和监测自杀行为的新代码，让任何学科的临床医生无需其他诊断就可以运用。DSM-5-TR更全面更新了手册介绍和使用说明，可指导读者如何使用手册并替重要术语提供脉络说明。诊断标准和症状陈述的更动有：孤独症谱系、第一型双相情感障碍、第二型双相情感障碍、DSM-5替代版模型（人格障碍或短期轻度双相障碍发作）等等。内文修订处还有：智能障碍、妄想障碍、分裂性情绪失调症、急性压力综合征、身心性疾病等等。

继DSM-5-TR于2022年3月发布后，美国精神医学学会（APA）的工作重点已转向对《精神疾病诊断与统计手册》进行更根本性的改革。这不再仅仅是推出一个修订版（如DSM-5-TR），而是一个旨在打造一份“活的”、数字化、并以科学为导向的全新手册的宏大计划。

2024年的更新为多个诊断类别（如异食癖、反刍障碍、神经性厌食症等）提供了新的ICD-10-CM编码。大的变革来自APA于2024年3月批准的“未来DSM战略委员会”，该委员会在2025年和2026年的APA年会上，公布了对下一代DSM的宏伟。这项计划的核心是一个名为 “诊断与科学手册”（Diagnostic and Scientific Manual of Mental Disorders） 的全新手册。

2025年10月1日起生效的更新，此次更新标准化了“其他特定”诊断的语言，并将 “宗教或精神问题”（Z65.8）的类别扩大为“道德或精神问题”。

DSM-IV-TR版本系统

DSM-IV的修订版（简称为DSM-IV-TR修订版），于2000年出版。

五轴式诊断系统

DSM在第四修订版中将精神病学的诊断系统化为五个轴向：

第一轴：临床疾患（指精神或心理疾患），可能为临床关注焦点、以及患者因精神疾患而表现出显著的痛苦而主动求医之现象，用来报告各种疾患或状况，唯人格障碍及智能不足除外。常见的第一轴违常包括抑郁、焦虑、双相障碍、过动症、与精神分裂(2014年后改为精神分裂症)。

第二轴：人格障碍及智能不足。常见的第二轴违常包括边缘型人格异常、分裂型人格异常、反社会型人格异常、自恋型人格异常，以及心智迟缓智能障碍。

第三轴：纪录了一般医学状况，能以许多方式与精神疾患产生相关性。例如：甲状腺机能亢进、中风、脑创伤而可能导致精神异常。

第四轴：用以纪录现行患者的心理社会及环境问题。通常诊断纪录为简洁扼要描述现行患者遇到的问题，如“人际关系不良”、“长期失业”等简单描述即可。

第五轴：对社会功能之整体评估。使用的工具为GAF（Global Assessment of Functioning Scale），由1到100分。患者于GAF量表中若分数低于50分则称“住院指数”，代表患者精神状况已严重到需强制住院或强制矫治；若低于20分，则被诊断为“监狱指数”或“自杀指数”，代表患者有严重地违反社会行为而必须坐牢、或已经严重到会产生自杀且无法照顾自己的现象；若指数为0分，则通常意味着该患者为游民、或是找不到家属的患者。以下为GAF评估切断点︰

100—91 广泛范围的活动功能都极好，“看来”从未有什么生活问题，因为拥有许多良好特质而为他人乐于亲近，没有症状。

90—81 无或极少症状（如考试前轻微焦虑），各方面功能良好，对生活大致还算良好，不会因为日常问题或担忧事务而造成困扰（如偶尔与家庭成员争吵。）

80—71 可预期式对压力源产生的情绪反应（如在家庭争执后难以专心），有些轻微的社会或职业功能损害（如执勤时有些恍惚）。

70—61 已有轻微症状（如失眠及心情低落），并且造成社会或职业功能的些许损害（如偶尔开始有偷窃、或是旷职逃学等），但大致功能还算良好。

60—51 中等的症状（如平板的情感及说话绕圈子，偶尔有惊恐发作），或在社会、职业功能中有中度困难（如朋友少、与同侪团体时常争吵）。

50—41 从以下指数称为“住院指数”，代表症状严重需住院或强制矫治（如自杀意念、严重强迫性仪式行为、时常偷窃）或在社会、职业中有一严重损害（无朋友、不能维持一职业）。